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肺水肿的鉴别诊断
  • 所属部位 :全身
  • 就诊科室 :呼吸内科、心胸外科、肝胆外科、肝炎、中医科、内科、肿瘤科、儿科、传染科、肝病、中西医结合科、急诊科
  • 相关疾病 :急性心力衰竭、急性心功能不全、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、急性呼吸窘迫综合征、联合瓣膜病变、水中毒、钠过多、肺爆震伤、转移性胸膜肿瘤
  • 症状概述 :   

      水肿及肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加的病理状态,不论何种病因所致的肺水肿,其呼吸病理生理大体相同,即液体在肺脏内储留和气体交换发生障碍,肺顺应性下降,通气/血流比例失调,导致低氧血症。临床表现为突然起病、呼吸困难、发组、频繁咳嗽、咯大量泡沫样痰,双肺有弥漫性湿暖音,X线表现呈两肺蝶形片状模糊阴影。肺水肿可严重影响呼吸功能,为常见的呼吸急症,救治目标针对病理生理和基础疾病二方面,早期诊断和治疗对肺水肿的预后和转归起决定性作用。

  

  一、心源性水肿

  有心脏病史,如二尖瓣狭窄、急性心肌梗死高血压心脏病/乙肌病、大量心包积液及快速的异位心律等,查体有相应的体征。发病急骤,突然出现严重呼吸困难,呼吸可达30-40次/min,端坐呼吸,频繁咳嗽,常咳出泡沫痰,伴烦躁不安,面色灰白,口唇青紫,大汗淋漓,严重时可咳出大量粉红色泡沫痰。发作时心率和脉搏增快,血压在起始时可升高,以后病情进展可出现心源性休克;两肺满布湿暖音及哮鸣音,心尖部可闻及奔马律。严重者可出现晕厥和心搏骤停。X线表现:自肺门向周围呈典型的蝴蝶状阴影,肺上野肺血管纹理增多变粗。心导管检查:肺动脉楔压高于 1.6 kPa(12mmHg)肺动脉舒张压一肺动脉楔压差小于0.67kPa(5mmHg)应用强心、利尿剂治疗疗效好。

  二、肺复张后肺水肿

  由于迅速排除大量胸腔积液或大量气胸,使肺脏突然复张所致。本症发生主要见于肺萎陷时间在3d以上;肺萎陷程度严重,一次抽液或抽气量过大(一般超过 1500 ml)或抽吸速度过快,都有可能发生肺复张后肺水肿。其发生可能由于多种机制共同作用,但以肺毛细血管通透性增加和肺表面活性物质功能障碍起主要作用,临床表现为患者常在肺复张后几分钟至数小时内突然发病,呼吸困难、呼吸浅促、咳嗽频繁、咳出大量白色或粉红色泡沫痰、烦躁不安、甚至休克,患侧肺部有广泛湿很音。X线检查显示肺已复张,但有大片弥漫性阴影。根据临床过程、症状及体征,诊断不难。凡在引流过程中突然出现持续怀咳嗽,胸闷,即应警惕早期肺水肿,考虑中止引流, 治疗用吸氧,消泡剂,应用氨茶感、利尿剂及上腺皮质激素。

  三、高原肺水肿(高山肺水肿)

  是由于高海拔低氧环境所引起的肺水肿。本病多发生在海拔400m以上地区,进入高原升高速度过快。多在进入高原后1~3d或7~14d发病。一般认为寒冷、繁重的体力劳动和上呼吸道感染是发病的主要诱因。发病机理尚未完全阐明,可能为低氧通过刘经体液作用使肺小动脉终未支收缩而致肺循环压力增高;低氧引起过度通气,动脉血二氧化碳分压下降,导致呼吸性碱中毒,加重组织缺氧;低氧使肺毛细血管壁的通透性增加,肺淋巴循环障碍而发生肺水肿,总之是多因素综合作用的结果。临床表现:典型者多发生在快速登山6~36h后,有倦怠、不适、心悸、气促、眩晕及持续性刺激干咳,随后出现端坐呼吸、发绀、咳大量粉红色泡沫痰或咯血等肺水肿表现。体征为两肺满布湿,部分有低血压,脉搏细速、心源码区可闻及奔马律、肺动瓣第二音亢进。X线检查,多数呈两肺片状、絮状模糊阴影,亦可呈斑点状和结节状阴影, ,以肺门旁底常不受累,重症可伴胸腔渗液。根据病史及临床表现,高原肺水肿诊断不难,对于早期表现如头痛,头昏、失眠、厌食、恶心等高原适当不全症状,可能已是本病的先兆,应予高度警惕。诊断明确,立即给予吸0,并迅速撤退到海拔2000m以下地区。利尿剂无明显效果,一旦低氧血症解除,肺动脉压恢复正常,肺水肿即可逐渐消退。

  四、肺静脉闭塞性疾病

  本病大多数在20岁以前发病,临床表现为肺水肿征象,并有低氧血症、红细胞增多和肺动脉高压、肺心病和右心衰竭等表现。X线检查常出现KerleyB线征,有中心肺动脉扩张和右心肥大。肺血管造影显示肺动脉及分支正常而静脉填充延迟。漂浮心导管检查肺动脉压升高,肺动脉平均大于2.67KPA(20mmHg),肺动脉楔压正常,肺动脉舒张压与肺动脉楔压差大于0.67Kpa(5mmHg),故与心源性肺水肿不同。

  五、化学性肺水肿

  刺激性气体氯、氨、光气,二氧化硫,氧化氨和镉等吸入,能损伤呼吸道,其程度与气体性质和浓度有关。当短期内吸入大量气体,可导致化学性肺水肿,为刺激性气体引起呼吸道疾病中最严重表现。其发病机理可能与下列因素有关:①气体吸入肺泡后直接损伤毛细血管通透性增加。②缺氧使部分毛细血管痉挛,而未痉挛的肺毛细血管流是一和流体静力压增加,超过胶体渗透性,液体渗出进入肺间质,继而进入肺泡。③腺体分泌增加等因素促使肺水肿发生化学性肿水肿大多发病较快,但也可以病延迟典型临床表现中分为四期。刺激期:吸入气体后立即发生气急,胸闷,头痛,恶心,诱导期;脱离接触1~2h后,症状自行缓解;肺水肿期,经过一段时间缓解(约2~48h)突然出现呼吸急促,频繁咳嗽, 咯大血泡沫痰等典型肺水肿表现;恢复期:经积极抢救,病情逐渐渐缓解。化学性水肿的X线表现可先于临床症状有助于早期诊断。抢救措施为早期排毒和局部喷雾拮抗剂,氧疗,机械通气及大量肾上腺支质激素应用等。

  六、中枢神经性肺水肿

  各种频内疾病如脑出血,头部外伤,肿瘤脱离危险脊液压力升高等,既往无心肺疾病11%-28%伴发肺水肿,有动物实验发现,头部外伤时,肺水肿的发生极为迅速,在受伤后数秒乃至数分钟后出现,而有颈横切或应用肾上腺素能阻滞剂者,则不发生肺水肿。提示肺水肿的发生可能由于交感神经放电。研究认为,脑部外伤后,下丘脑功能紊乱释放大量a-肾上腺素递质,引起强烈地弥漫性血管收缩,血液从高阻的体循环进入低阻的肺循环,肺毛细管静水压上升,毛细血管通透性增加,产生肺水肿,脑部外伤,情况大多严重疗效取决于脑部病变,原发病一旦好转,肺水肿可自行吸收好转。

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